申込み　催眠療法（ヒプノセラピー）・催眠術　京都　マインド・クリエイト

　予約表で日時を確認してから、下記の申込フォームより予約してください

　朝10:00～12:00　昼13:00～17:00　夜18:00～22:00

2012/5/18（金）現在　　　　○予約できます　×予約できません

2012年 5月

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希望する内容について

	初回面談＋施術（セラピー）　　１２０分　\１５，０００（税込）
	施術（セラピー）のみ（２回目以降の方のみ）　　９０分　\１０，０００（税込）
	施術　マインドフルネスコース（催眠心理療法付き）　　５時間×２回　１００，０００円（税込）	日曜日限定
	催眠体験コース　　６０分　\１０，０００（税込）
	トランスコーチング　　全５回　\４０，０００（税込）
	催眠心理療法士　養成講座　　第２・４土曜日１７：１５～２０：００　全５回

希望の日時について

第1希望

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第2希望

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第3希望

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連絡用電話番号^※		^{－は入力しないでください}
PC　E-mail^※
携帯　E-mail
日程の変更、緊急時の問い合わせに必要ですので、必ず連絡のとれる番号を記入してください。 gooやexciteなどフリーメールやサブアドは不可です。また、携帯メールの方はパソコンからのメールを受信できるように設定してください。

当てはまる事項にチェックをしてください

　　現在、精神的疾患で通院中　　病名
　　過去に過去に精神的疾患で通院又は入院したことがあります
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　病名
　　投薬中　　お薬の名称　　
　　投薬されていますが、服用していません　　　お薬の名称

相談内容（具体的に書いてください）^※
　

ご意見ご要望がありましたら記入ください
　

個人情報保護方針

ご記入内容に問題がなければ
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^※注意事項を読んで承諾しました


●申込フォームから申込みできない場合は、下記内容を記入のうえメールにてご予約してください

	名　　　前
	住　　　所
	電話番号	連絡のとれる電話番号を書いてください
	年　　　齢
	性　　　別
	職　　　業
	希望内容	心理療法コースを選択してください
	希望日	第1希望、第2希望、第3希望
	通院経験	あり　　なし（ありの場合は診断された病名）
	投　　　薬	あり　　なし（ありの場合は薬の種類）
	相談内容	できるだけ詳しく書いてください
	注意事項	承諾　　承諾しない